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颅脑、脊髓及周围神经损伤

    ―、颅脑、脊髓及周围神经的解剖生理
 
   (一) 颅脑的解剖生理

  头部包括头皮、颅骨、脑膜和脑等。本部分只涉及脑的部分,其余内容由头面部损伤部分解决。

  脑由大脑、间脑、脑干与小脑组成。

  1.大脑

  大脑纵裂将大脑分为左右大脑半球。大脑半球由外侧沟、顶枕沟等分为额叶、顶叶、颞 叶、枕叶、岛叶与边缘叶。大脑半球表面为灰质,称为大脑皮质;其深部的白质,称为大脑 髄质或大脑白质;白质深部的灰质核团,称为基底节。

  不同部位的大脑皮质结构不同,功能各异,形成脑的特殊功能区。大脑皮质有运动区、感觉区、视区、听区、嗅区、语言区、额前区等功能区。大脑髓质位于皮质下、脑室与基底节之间,占大脑半球的大部,由神经胶质与神经纤维组成。基底节由尾状核、豆状核与杏仁核等组成。尾状核与豆状核合称为纹状体,主要是维持肌肉张力与协调肌肉活动。杏仁核位于海马回钩的深面、侧脑室角尖前方,与内脏活动、性行为等有关。

  2.间脑

  间脑包括丘脑(背侧丘脑〉、下丘脑、底丘脑、后丘脑与上丘脑等。丘脑为一复杂的感觉综合分析器官,与意识活动也有一定关系。下丘脑-垂体区:下丘脑包括视交叉、灰结节、漏 斗、乳突体等;垂体主要由前叶与后叶构成。下丘脑是植物神经系统主要的皮质中枢,与机体内脏活动、内分泌活动、物质代谢活动、体温调节、睡眠机制等有关。底丘脑主要指中脑被盖与背侧丘脑之间的脑组织,包括红核、黑质、丘脑底核等,属锥体外系。上丘脑包括髓 纹、继三角与松果体,与机体的一些生理周期有关。后丘脑与视、听觉传递有关。

  3.脑干

  脑干包括中脑、脑桥与延髓三部分,结构十分复杂。脑干内有第3至第12对脑神经核, 其纤维与脑干相连,控制头颈部与内脏活动。脑干白质内有各种上、下行传导束。延髓网状 结构与呼吸、血管舒缩、心脏调节、吞咽、呕吐等有关,为生命中枢所在地。

  4 .小脑
  小脑由左、右小脑半球与中间的小脑蝴部构成,与中脑、桥脑及延脑相连。小脑主要是 维持平衡,协调肌肉活动与调节肌张力。如一侧小脑半球损伤,可产生同侧肌张力减退、腱反射减弱、运动性震颤等,称为小脑性共济失调。
  二 脊髓的解剖生理

  脊髓是脑向下的延伸部分,属于中枢神经系统。由含有神经细胞胞体的中央灰质和包含 上、下行传导束在内的白质所构成。主要功能为沟通周围神经与脑的关系、并含有神经系统 的初级反射中枢。

  脊髄位于椎管内。椎管在颈部为楠圆形,在胸部为圆形,在腰部为三角形。脊髄借助于 神经根和齿状韧带固定于椎管内,自上而下分出31对脊神经,分别为颈8对、胸12对、腰 5对、骶5对和尾1对。

  三 周围神经的解剖生理

  中枢神经对全身的调节和控制是通过周围神经来实现的。周围神经包括12对脑神经、31 对脊神经和植物性神经三部分。

  1.脑神经

  脑神经共12对,与脑相连,主要分布于头面部,其中,第10对迷走神经还分布到胸、 腹腔脏器。在12对脑神经中,第1、第2、第8对脑神经是感觉神经,第3、第4、第6、第11、第12对脑神经是运动神经,第5、第7、第9、第10对脑神经是混合神经(如图)脑神经的分布及功能

  X表示神经。

  2.脊神经
  脊神经由与脊髄相连的前根和后根在椎间孔处合并而成。前根的功能是运动性的,后根 的功能是感觉性的。由前、后根合成的脊神经是混合神经,含有四种不同性质的神经纤维, 分别是躯体感觉纤维、内脏感觉纤维、躯体运动纤维、内脏运动纤维。除第2对~第11对胸 神经外,其余脊神经前支在颈、腰、骶等处相互交织形成神经丛。神经丛有颈丛、臂丛、腰 丛和骶丛。

    3.植物性神经

  植物性神经特指内脏运动神经。内脏运动神经通常不受人的意志控制,故称为自主神经 系统或植物性神经系统。但是,这一系统还接受中枢神经系统的控制。植物性神经系统主要 分布于平滑肌、心肌和腺体,在中枢神经系统的控制下,调节内脏器官的活动。

  植物性神经系统分为交感神经和副交感神经两部分。

  二、国家标准条文规定
  国家标准关于颅脑、脊髓及周围神经损伤的伤残等级规定参见表。

      颅脑、脊髄及周围神经损伤伤残等级规定
4.3.1 &)重度智力缺损或精神障碍,不能完全独立生活,需经常有人监护; 111级

重受限; VII级

5〕外伤性癫痫,药物不能完全控制,大发作平均每六月一次以上或局限
性发作平均每二月二次以上或小发作平均每周二次以上或精神运动 VII级
性发作平均每二月一次以上;

^一】智力缺损
根据智力商数〈职0如11〖,1(3〕及社会适应能力,将智力缺损分为:
极度智力缺损一一10值20以下;适应能力缺乏,终身生活需要别人全部照料;
  重度智力缺损^10值20~34;适应能力低下,生活需要别人协助;
中度智力缺损一10值35~49;适应能力明显削弱,生活可以自理,可从事简单劳动; 轻度智力缺损一10值50~70;适应能力减弱,学习和工作效率低下。

  (二)肌力分级

  根据Lovett肌力分级法,即对受试者的肌肉施加不同的阻力,观察其完成动作的能力,将肌力分为6级。

  0级^肌肉无任何收缩现象(相当于正常肌力0%〉;

    1级^可见肌肉收缩而无关节运动(相当于正常肌力10%)
 
    2级^在减重状态下,能作全幅运动(相当于正常肌力25%);

  3级^能克服重力作全幅运动,不能抗外加阻力(相当于正常肌力50%);

  4级^能克服重力,抗部分阻力运动(相当于正常肌力75%);

  5级^能克服重力,抗阻力运动(相当于正常肌力100%)

  三  植物状态

  1.概念

  植物状态,又称去大脑皮层综合征或 称醒觉昏迷.由于严重而广泛的脑挫裂伤,致大脑皮层广泛损伤或大脑皮层严重缺血、缺氧,丧失了大脑皮层功能,进而皮层萎缩,而皮层下中枢释放。如昏迷超过三个月,可称迁延性昏迷。

  2 临床表现

  伤者呈昏迷状态,但呈特殊表现,出现类似正常人的睡眠和睁眼周期,能自动睁眼、凝视、环视、流泪、流涎,系无意识、无目的的运动。对外界各种刺激包括声、光等反应消失 或极差,无感情反应,不能讲话,思维能力丧失,肢体不能作有目的、有意义的动作。双上肢屈曲,两下肢伸直内旋,也可四肢屈曲疼挛。脑干功能如角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等仍存在。

  伤者因呈植物状态而卧床,其饮食、大小便等日常生活完全不能自理,全靠别人照料, 否则生命无法维持。

  3 检查

  多数伤者脑电地形图已无生物电可测出,少数伤者在枕部可见到低幅a波,部分伤者也可出现散在偶发低频慢波或睡眠和觉醒节律。脑ct和MRI显示脑室、脑池扩大,白质萎缩 及脑实质内软化灶等改变。

   四 外伤性瘫痫

   1.概念

   外伤性癫痫是颅脑损伤后的常见并发症之一。外伤性廉痫的发病率为10%-15%无论是闭合性或开放性颅脑损伤,均可发生癲痫,尤以开放性颅脑损伤后多 见,约为20%^50%,而闭合性则为0.5%-^5%。根据癫痫发生的时间不同而分为早期发作和 晚期发作两类。早期发作是指损伤后一周内发生癲痫,其病因多与脑挫裂伤、脑水肿、颅内 出血、颅骨凹陷性骨折等有关。晚期发作多发生在伤后三个月以后,常与慢性硬膜下血肿、 颅内继发性感染、幵放性颅脑损伤后的疤痕形成或外伤性脑萎缩等有关。脑损伤愈严重,癫痫的发生率愈高。有脑挫裂伤和颅内血肿者,癲痫的发生率比其他类型损伤高。任何部位脑 损伤均可引起癲痫,但以中央回及其邻近的额叶和顶叶皮层区受损发生率最髙,多脑叶损伤 比单脑叶损伤癫痫发生率髙。

      2.临床表现

   外伤性癲痫的发作形式多样,最常见的为癲痫大发作、小发作、局限性发作与精神运动性发作四种。

   (1)癍痫大发作  又称强直-阵挛发作,以意识丧失和全身抽搐为特征。发作时伤者突然意识丧失,跌倒在地,头向后仰,全身肌肉抽搐,呼吸暂停,面色青紫、发 绀,口吐白沫,此时可发生身体摔伤、舌唇咬伤、大小便失禁。整个发作过程历时数分钟, 然后进人昏睡,经十几分钟至数小时不等。有时伤者昏睡后出现意识朦胧、兴奋、躁动、暴 怒、惊恐等;清醒后,伤者对发作过程不能回忆,并有头痛、肌肉酸痛、疲乏等。

   (2)瘛痫小发作  又称失神发作。以短暂意识障碍为特征。发作时表现为 短暂意识丧失,一般历时数秒钟,不超过一分钟。此时伤者言语活动突然中断,双目凝视, 面色苍白,发作后无回忆。有时除失神发作外,可伴有面部或肢体的轻微抽动。

   (3)痛痫局限性发作  以局部症状为特征,表现为躯体局部抽 动,常见的部位为口角、掩指、足等处,或表现为感觉异常,如针剌、麻木、触电等感觉, 持续数秒至数十秒钟,若不扩展成大发作,则多无意识障碍。

   (4)精神运动性发作   指以精神障碍为表现形式的嫌痛发作。 此类发作大多系脑颞叶损伤引起,故又称之为颞叶癲痫。精神运动 性发作并非一定由颞叶损伤引起,其他部位损伤,如额叶及顶叶损伤也可引起。因此,不宜将精神运动性发作与颞叶嫌痫作为同义词。

   精神运动性发作的临床表现内容多种多样,常见的有癲痫性朦胧状态、精神性发作及癲 痫性自动症,尤以癫痫性朦胧状态为最常见。下面就其三种发作表现作一简单介绍:

   ①癫痫性朦胧状态 为最常见的发作性精神障碍。发作时意识不清,对周围人物及环境不能正确感知,常伴有生动幻觉、多为幻视,并可产生片断妄想, 言语零乱,表情紧张、恐惧、敌视,行为紊乱,缺乏目的性,甚至有伤人、毁物等暴力行为。 整个发作过程历时数小时至数日,发作结束后伤者对发作过程中的情况完全遗忘,或残留片 断记忆。癫痫性朦胧状态有时也可出现在癲痫大发作的前后,并非单独出现,在法医鉴定中 应注意区别。

  ②精神性发  可作为癲痫发作的先兆,也可单独发作。多不伴有严 重意识障碍,发作时间持续短暂,常为数秒钟至数分钟,发作后遗忘。临床表现可有知觉、 记忆、思维、情感、行为及植物神经功能障碍的症状。最常见的为感知觉障碍,如看到人物, 或见人物变大、变小,或变得奇形怪状。

  ③自动症  自动症是颞叶癲痫的一种最常见表现形式,多同时伴有癲痫 大发作等其他形式发作。如在白天发作,称为神游症(柯职“;在夜间发作,则称为睡行症316^^^08)0大多数病人有先兆,如躯体感觉异常、错觉、幻觉等。发作时意识模糊, 作出一些令人难以理解的无意识动作,有时是较简单的动作,如吸吮、咀嚼、舐唇、吞咽、 咂嘴、摸索、走动等;有时则是较复杂的动作,如解扣、脱衣、穿衣、梳头、搬动家具、损 毁东西等;也有无目的地在屋内徘徊、离家出走、自语独笑、叫喊骂人、乘坐车辆等。自动 症持续的时间因表现形式不同而不一样,一般数秒钟至数分钟,长者数小时甚至数日。意识 清醒后,对发作中的经历大多完全遗忘。

  临床上同一伤者可能只表现为一种或不止一种类型的发作,如有的伤者可能表现为癫痫 大发作合并小发作,颞叶损伤者可产生精神运动性发作、大发作或局限性发作。外伤性癫痫 发作类型,以癲痫局限性发作为多见〈55^〉,其次为癲痫大发作〈40^〉,其他类型比较少 见〈5^〕。

  外伤性癲痫的预后,一般早发癫痫比晚发癫痫预后好,闭合性颅脑损伤比开放性颅脑损 伤预后好,癫痫大发作比癫痫局限发作预后好,儿童比成人预后好。

  3 检査

  脑电地形图是诊断癫痫的所有方法中最重要的检查方法之一,其阳性率约为80%。外伤性癱痫的脑电地形图特征是在原有的脑波背景上阵发性出现高波幅慢性节律。脑电地形图检查,不仅对外伤性癱痫的诊断有独特的价值,而且有助于查见病灶部位。

  4.诊断

  外伤性癲痫的诊断除临床表现具有癲痫的发作外,还必须具备:癲痫发生前有明确的颅脑创伤伴不同程度的意识障碍病史;伤后神经系统检査或脑CT或从MRI有肯定的脑器质性损害征象。

  五  中枢性雍痪和周围性痛痪的鉴别

  中枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别参见表2-3。

    表2-3中枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别诊断

     六  四肢瘫

  1.概念及临床意义

  四肢瘫又名双侧偏瘫。见于以下部位的损伤:

  (1)两侧大脑或脑干病变大多为弥漫性多发性损伤。

  〔2〕颈髄横贯性外伤   ①高颈段(^-^)往往造成伤者死亡,经复苏成功者,心跳可以 恢复,但呼吸不能恢复,在人工辅助呼吸下,四肢瘫可存活相当时期,但最终死于并发症。 ②颈膨大四肢瘫,上肢为下运动神经元性瘫痪,下肢为上运动神经元性瘫痪。颈 5、6损伤表现为肋间肌麻痹,四肢痉挛性瘫痪,呈仰卧,躯干四肢不能动,上肢后举,上臂 外展、外旋,前臂屈曲的典型体位。颈6、7损伤表现为肋间肌麻痹,下肢痉挛性瘫痪,其典 型姿势为仰卧,躯干四肢不能动,上臂外展,肘关节屈曲,前臂置于胸前,手指微曲。其他 疾病也可造成四肢靡,如周围神经病变(多发性神经炎等)和肌肉病变。

  1.检査方法

  神经系统运动功能常规检查。

  (1)肌力对神志清醒合作的伤者,一般以四肢关节为中心检查肌群的伸屈力量,或 外展、内收、旋前、旋后等功能,检査者从相反的方向测试伤者对阻力的克服力量;同时令伤者双手握住检查者的手指或双足趾用力向下蹬检査者的双手指,以判断双侧肌力是否相等。

  (2)肌张力

  (3)反射检查    必要时可作临床电生理学检查,如体感诱发电位〈从皮层到末梢的神 经功能〕检查,肌电图(从脊髄前角到肌纤维)检查。

  七  截瘫和偏瘫

  伤者两上肢或两下肢瘫痪为截瘫,两上肢瘫痪为颈性截瘫。根据瘫痪肢体肌张力状态分为弛缓性与痉挛性两种截瘫。
  (1)弛缓性截瘫   ①上运动神经元性截瘫瘫痪肢体的深、浅反射,肌力,肌张力及 感觉功能均减低或丧失。可出现病理反射。伤者都有大小便失禁,见于脊髓完全横贯病变。 ②下运动神经元性截瘫肌力和肌张力均减低或丧失,无病理反射。部分伤者可有大小便失 禁,见于周围神经病变。

  (2)痉挛性瘫痪可分为伸展性和屈曲性。①伸展性瘫痪瘫痪肢体处于痉挛强直状 态,活动能力减弱或完全不能活动。痉挛程度轻时,腱反射亢进,严重时腱反射减弱或丧失。 ②屈曲性瘫痪瘫痪下肢向骨盆屈曲,小腿亦明显屈曲。痉挛性瘫痪由两侧锥体束病变引起, 如脊柱骨折致脊髓挫伤、切断等。颈性截瘫多由颈膨大两侧前角细胞或前根的病变所致。

  偏瘫是伤者一侧上下肢瘫痪。主要是由锥体束损害引起。不同的损害部位所表现的症状 也不同。大脑半球〔皮质、皮质下及内囊〉损害所致偏瘫常伴有偏身麻木、偏肓及失语等, 或有瘫痫发作。脑干损害所致偏瘫常产生交叉性偏瘫,即伤侧脑神经麻痹和对侧肢体偏瘫。 颈髄损害所致偏瘫常产生伤侧上下肢瘫痪和深感觉丧失,对侧痛、温觉丧失。

   检查方法同四肢擁。

     八  失语症

  由于大脑皮质言语功能区损害使其说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧失称为失语。 参见表2-40

  对失语的检查,检查前先了解伤者是左利还是右利者、文化程度及原有语言情况。然后 检查者说出一句简单的句子,请伤者摹仿;或出示几种日常用品(如钢笔、手表、肥皂〉、几 种不同颜色的纸片〔如红、黄、蓝、白等〕,检査者指出其中某一用品或某种颜色的纸片,请 伤者说出其名称及颜色来。若伤者丧失言语摹仿的能力或不能说出指定用品的名称及颜色, 即为运动性失语。

  表2-4 失语症分类及临床表现


  感觉性失语

    检査者出示几种日常用品,如纸张、铅笔、墨水瓶等,然后检查者说出某 一用品名称,请伤者指出所说之物;或根据伤者的文化程度,询问其日常生活中的事物,以 了解其对句意的理解;或请伤者解释一些常用语的含义,如“半斤八两”、“后浪推前浪”等。 若伤者丧失对词意、句意的理解,不能按要求执行某动作,即为感觉性失语。

  命名性失语 

    检査时,检查者出示日常用品,请伤者分别说出它们的名称。若伤者想不 出这些物品的名称,而经提示后马上将物品的名称说出,经过数分钟后,又重新“忘却”,即 为命名性失语。

  失读症

    检查者请原来识字的伤者读出报上的一段文章,或请伤者执行写在纸上的命 令,伤者不能阅读和领会词意,即为失读症。

  失写症

    检查者可根据伤者的文化程度进行听写或抄写检査,发现伤者丧失书写表达能 力,即为失写症。

  目前我国有专科使用的《汉语失语检査表》,其方法和评分较复杂,不适用于法医鉴定。 现介绍日本标准失语症检査〔SLTA)评分方法。该方法由I听、Ⅱ说、III阅读、IV写、Ⅴ计算五部分组成,并且下设二十六个分项具体评价内容。每部分测试的评分标准均采用SLTA。 SLTA为六个分数段,6分、5分为正答,4分以下为错答。

  九 视觉障碍

  1.概念及临床意义

  颅脑和II、1. IV、V、VI颅神经损伤,可导致视力减退、斜视、复视、视错觉及眼球震动等视觉障碍。

  〈1>视力障碍

     颅脑和视神经损伤,无论是脑组织和视神经直接遭到破坏〔如组织撕 裂或挫伤〕,还是间接损伤〔如先出现循环障碍,然后累及视路〉,均可引起视力障碍,甚至 视力丧失。一侧视中枢(枕叶〉损伤,出现对侧的同向偏盲,眼底正常;视神经挫伤和切断 时,可致视力急剧下降,甚至失明、视神经萎缩。

  〈斜视>

     头部或眼眶损伤可以引起一条或数条眼球运动神经〈动眼神经、滑车神经、 外展神经)直接或间接损伤,致其支配的眼肌麻痹,出现眼球运动障碍、眼球位置改变、伤 者自觉复视等症状,临床上称为外伤性眼外肌麻痹,或为外伤性斜视。如弥散性脑损伤影响 脑干神经核,亦可由颅骨骨折、脑挫裂伤移位,眼球运动神经受到牵扯、压迫、撕裂和离断 等损伤,出现斜视,并常伴有复视。在头部外伤所致的眼球运动神经麻痹中外展神经受累最 多,恢复较差;其次是动眼神经损伤,可有不同程度的恢复;滑车神经单独受损较少见,且 受损后表现症状不明显。

    (3)复视
 
    由物体投射到眼内成像到大脑皮层的合像这一过程发生任何障碍,使一物体用双眼看成两个影像,即双眼复视;一个目标仅用一眼即看成两个影像,为单眼复视。颅 脑损伤引起眼球运动神经受损,眼肌麻痹出现双眼复视,大脑或前庭损伤及眼球结构损伤可 有单眼复视。

   (4)视错觉

     是对所见物体的错误认识和误解。如知觉不淸或角膜有白斑,或者有髙 度近视,所见的物体都可能发生错觉。

   (5)眼球震颤

     是一种不自主的、有节律性的、往返摆动的眼球运动。多为双侧,少数为单侧性。双眼震颤多为同向性,少数可为异向性〈双眼向相反方向的对称震颤〉。颅脑损伤如脑震荡、脑挫伤,伤者中常见眼球震颤的症状,特别是小脑损伤、颅后窝血肿和脑干损伤更为常见。

   2.检査方法

  视力检查;视野检查,眼前节及眼底检查;视觉电生理检查,如视网膜电图(ERG)、眼 电图(EOG)、视诱发电位(VEP)。复视检査,如红玻璃试验;斜视检査,双眼同视功能检 查,如同视机检查、I&88屏检査法;眼球震顱检查,如眼球震颤电描记法。

     (十)面瘫

  1.概念及临床意义

  面神经损伤引起的面瘫,首先应明确中枢性面瘫和周围性面瘫,前者是核上性 的损伤,多为对侧运动区皮质或锥体束支配面神经核的纤维受累所致,可见脑挫裂伤及颅内继发血肿;后者从面神经核到面肌的行程中,损害部位不同而症状各异,常见同 颅内中窝底部骨折损伤面神经所致。

    2.检査方法

  运动:注意观察两侧额纹、睑裂、鼻唇沟及嘴角是否对称,有无一侧鼻唇沟变浅、口角下垂、额皱纹变浅或消失、眼睑不能闭合或闭合无力(眼裂睁大〉、口角偏向另一侧。嘱伤员 作皱额、挤眉、闭目、鼓腮、吹哨、示齿、笑等动作,观察额肌、眼轮匝肌、面肌活动是否 对称,有无瘫痪,并注意瘫痪的程度和性质。

  感觉:主要检查舌前2/3味觉。嘱伤员伸舌,检查者以纱布擦净舌面,并轻轻拉住舌尖, 然后分别用糖、盐、醋、奎宁等溶液少许,涂于舌前2/3的一侧,伤员以预定的手势表示其 味觉。每次检查后,必须漱口’方可再次检查。

  分泌:主要检查伤者的泪腺和唾液腺分泌情况(减少或丧失)

      表2-5 中枢性面瘫与周围性面瘫的区别

      十一   不自主运动和共济失调

    1.概念及临床意义

   不自主运动也称不随意运动,是由随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。 主要表现为震颤、舞蹈样运动、手足徐动、手足搐榻及偏身投掷运动等。临床上常见的有锥体外系病变引起的震颤及舞蹈为主的不随意运动。

   共济运动是人体的正常运动。人体在大脑皮质运动区、前庭器官、小脑、深部感觉、视 觉等共同参与下,完成运动的平衡和协调,这种协调发生障碍称为共济失调。

     检査方法

  不自主运动的检查方法:①震颤是身体的一部分或全部出现的不随意的节律性或无节 律性颤动,常伴有肌张力的改变。检查应结合病史进行观察。②舞蹈样运动呈突然发作 的、没有预兆的、无目的的、无规律不对称的暴发性肌肉收缩,是一种运动幅度大小不等的 急促动作。涉及的肌群广泛,间隔期不明显。表现为噘嘴、眨眼、举眉、伸舌等不自主运动, 四肢则为不定向的大幅运动,如上肢快速的伸屈和上举。伤者安静时减轻,入睡后消失。③ 手足徐动是以肌强直和手足呈缓慢的强直性伸屈运动为特点的综合征。在安静状态下或肢 体处于某种位置下呈现的一种四肢远端为主的徐缓的、奇异的不随意异常运动。

  共济失调的检查方法:观察伤者的日常动作,如吃饭、穿衣或脱衣、拿东西、站立、行 走等动作时肢体运动是否准确协调。同时可进行下列检査:鼻试验嘱伤者先伸直上肢, 然后以其示指指触自己的鼻尖。试验时先睁眼,后闭眼作此动作。若动作缓慢笨拙,手指活 动摇摆颤动,不能准确指触鼻尖,为阳性。②轮替运动试验嘱伤者两手做快速翻转运动, 若某侧肢体缓慢笨拙,为试验阳性。③跟膝胫试验嘱伤者仰卧,先抬起一侧下肢,然后 将足跟置于另侧膝部下端,并沿胫骨徐徐滑下。动作不稳或失误者为阳性。 ④昂白 (Romberg)氏试验嘱伤者两臂向前伸平,双足并拢直立,然后闭目,如出现身体摇晃或 倾斜为阳性。⑤描图试验检查时伤者仰卧,嘱其以足在空间中描画三角形、圆形或正方 形等图形。不能完成运动者为阳性。

   十二    大便、小便功能障碍

  1.概念及临床歡

  脊髓排尿、排便上反射中枢〈髙级中枢〉在大脑皮质〔主要为旁中央小叶)、丘脑下部(交感、副交感中枢)、脑干;脊髄排尿、排便中枢(低级或初级中枢)位于第2~第4骶髓,相当于第12胸椎及第1腰椎水平。脊髓排尿低级中枢受大脑皮层控制,即来自膀胱的膨胀感觉 进人脊髄后可借脊髓丘脑束和后索上传到大脑皮质的最高中枢产生尿意,大脑皮质通过锥体 束把冲动传至脊髓两侧排尿中枢。排便是一种神经反射,当直肠壁内的感受器受到刺激,发 放冲动经盆内脏神经和腹下丛传人脊髄排便初级中枢,同时也上传至大脑的排便高级中枢, 引起便意。

  排尿功能障碍,根据损伤部位的不同,尿失禁可由两种膀胱状态引起:①上运动神经元 膀胱〈或称反射性膀胱或自动性膀胱〉损伤主要在大脑、脑干的排尿抑制中枢或其下行纤 维,特别多见于双侧性锥体束损害;骶髄以上平面的脊髄损伤。因为这些部位损伤,脊髓排 尿中枢失去了脊髓上排尿中枢的控制,但慨髓排尿中枢或马尾神经未受损,反射弧完整,所 以尿液充盈到一定程度,可引起逼尿肌收缩,克服括约肌的阻力而反射性排尿,以后可逐渐 形成反射性膀胱。②下运动神经元膀胱〔或称非反射性膀胱或自主性膀胱〉损伤在骶髓 或马尾时,便破坏了脊髄排尿中枢,机体失去排尿能力,伤者膀胱呈弛缓状态,反射性收缩 功能被破坏,膀胱充满时无感觉,不能引起逼尿肌反射性有规律协调收缩,要按压下腹部方 能排尿,从而形成自律性膀胱。

  当無髓以上损害时,虽然直肠的感觉不能传至大脑皮质而无便意,但排便初级中枢未受损,会出现反射性排便;而骶髓或马尾损伤时,排便初级中枢受损,排便反射消失,会出现 自主性或非反射性排便。

  1.检査方法

  尿失禁为上运动神经元膀胱时,其反射性排尿可通过徒手刺激技术触发,如按压或有节 律地扣打下腹部,或牵拉阴毛等。检查下运动神经元膀胱引起的尿失禁时,应检查是否随身携带尿瓶。对大便失禁者作肛指检查,明确肛门括约肌功能。

  十三  阴茎勃起功能障碍

  1.概念及临床意义

  阴垄勃起指阴茎海绵体和尿道海绵体充盈血液,使阴茎胀大和变硬,是一个复杂的生 理和心理过程。从神经活动与勃起的关系看,勃起的高级中枢位于大脑海马回、扣带回和丘 脑。一般认为,与性有关的体感和视觉信息处理与丘脑有关,与性有关的嗅觉信息的处理与 扣带回、隔区及海马回有关,与性有关的情感及记忆等与边缘系统、颞叶等有关。脊髄有两 个参与性反应调节的初级中枢,即起自脊髓T12-L4节段的交感神经调节中枢和骶髓S2~S4 节段的副交感神经调节中枢〖骶髓反射中枢兑研究表明,T10-T12水平以上完全性或不完全 性上位运动神经元损伤,伤者有自发性阴茎勃起(反射性阴茎勃起),T12水平以下损伤时, 则有触觉、听觉、嗅觉和视觉等刺激大脑皮层而引起的并由交感神经介导的心理性勃起存在; T10/T12和S2之间损伤时,反射性和心理性勃起功能同时存在;圆锥以及马尾根部损伤时, 常有严重的性功能及括约肌功能障碍。

  损伤与射精障碍的关系  对于中枢神经系统损伤引起的逆行射精或不射精症,上运动神 经元损伤者,大多数人可勃起和性交,但几乎都不能射精;上运动神经元不完全损伤时可显 示出射精频率稍有增加;下运动神经元完全损伤者大都不能勃起;而不完全损伤者大多数可 保留勃起和性交能力,约半数可保留射精功能。

  1.检查方法
  确切的脊髓外伤,损伤后突发的无其他器质性原因可解释的阴茎勃起功能障碍:临床检 查示阴部感觉或运动功能障碍,与阴茎勃起有关的神经反射功能减弱或消失。神经诱发电位 及海绵体肌电图检测示神经系统结构或功能受到损伤,阴茎夜间勃起(NPT)异常。
  十四  失用症和失认症

  1.概念及临床意义

  失用症、失认症单独出现的很少,多数同时伴有失语症。失用症(运用不能症〉是指伤 者无感觉或运动障碍或共济失调,能理解检査者的命令,但不能准确执行有目的的动作。失 认症是指不能通过知觉认识熟悉的物体。

  2 检査方法

  失用症和失认症的检査方法见表2-7、表2-8。
    十五 构音障碍
 
    1.概念及临床意义

  构音障碍是一种构音的失调。构音的严重紊乱是由于支配言语肌的神经元的损害。它不 是词的正确组成及运用障碍,应与失语症(发音清楚用词不正确)相区别,临床特征见表

  2.检查方法

  可通过下列方法进行检查:①自动化言语试验。如嘱伤者从1数到20。 ②言语摹仿试 验。③物体命名试验。④行为命名试验。(5)叙述和对话试验。

表2-7 失用症分类、临床表现和检查法

表2-8 失认症分类、临床表现和检查法

表2-9 构音障碍受损部位及其临床表现
     (十六)单瘫

  1.概念及临床意义

  单瘫可由周围神经病变及中枢神经病变引起。前者可见于相应的脊髓、脊髓神经根、脊髓神经丛的病变,表现为弛缓性单瘫,属于下运动神经元瘫痪。后者见于大脑运动区局限性病变,引起该区所支配的肢体痉挛性单瘫,属于上运动神经元瘫痪。

    2.检査方法

  对伤者四肢进行肌力试验,若某一肢体肌力明显减弱或完全丧失,自主运动能力不同程度的减弱,即为单瘫。弛缓性单瘫:检查时除上述改变外,肌张力明显低下,肢体被动运动 时阻抗力小,腱反射减弱或消失,不出现病理反射,早期检査可见肌肉萎缩。痉挛性单瘫: 检査时除上述改变外,肌张力显著增高,肢体被动运动时阻抗力大并有僵硬感,腱反射亢进,有病理反射,晚期检查可有肌肉萎缩。

  十七 感觉功能障碍

  1.概念及临床意义

  感觉障碍根据病变的性质分为抑制性症状和刺激性症状。本标准仅涉及抑制性症状,即感觉径路被破坏或功能受抑制时,出现感觉缺失或感觉减退。感觉缺失有浅感觉〔痛觉、温度觉、触觉)缺失和深感觉(振动觉、关节位置觉)缺失等。在同一部位各种感觉均缺失,称为完全性感觉缺失。如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存者,称为分离性感觉障碍。浅感觉分离系指痛、温觉明显减退或消失,而触觉正常或轻度减退。

  大脑皮质感觉区损伤,常累及身体对侧或其一部分,或一个肢体。感觉受累多为不完全性,皮质感觉受累较重,而浅感觉往往正常。丘脑损伤,表现为对侧半身感觉障碍,上肢重于下肢,肢体远端重于近端,在感觉消失区,有自发性剧烈疼痛和感觉过敏,有时伴有异常感觉。周围神经损伤,表现为周围神经分布区各种感觉均受累。神经根损伤,其感觉障碍呈节段型受累。脊髓损伤,为脊髄损伤平面以下感觉障碍。

  2.检査方法

  检査感觉功能时,需要有安静的环境,要求伤者集中注意力,充分配合。检查时嘱伤者 闭目,可从感觉障碍区向健处或过敏区域逐步移行,注意左右相应部位的比较。根据体表节 段或周围性分布区域详细记录。

  (1)浅感觉   以针尖轻刺皮肤检查痛觉;以冷(5℃-10℃以内)、热(40℃-50℃〕水刺激皮肤,检查温觉;用棉签触划皮肤,检查触觉。

  (2)深感觉  以振动的音叉,置于躯干和肢体骨隆突处,检查震动觉;检查者以左手拇 指和食指固定伤者拇指(拇趾〉关节两侧,用右手扳动关节作伸屈运动,让伤者闭目回答“向上”或“向下”;让伤者闭目将其肢体放置在某种位置上,询问伤者能否明确回答肢体所处的位置,检查关节位置觉。






























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标签:伤残鉴定
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